Forms & Policies
To help expedite your first visit, please print, fill-out and bring the Registration Form, Medical History form, Medical Record Release Form, Consent to Treat a Minor form, and Office Policy to our office at the time of your appointment. It is important to read and understand the Notice of Privacy Practices prior to your visit.
New Patient Forms
Please review the Notice of Privacy Practices Policy. Please complete and bring with you to your visit.
Medical and Family History Form (PDF)
This form is for past medical history and family history. Please complete and bring with you to your visit.
This form is for the release of medical records to or from Rainbow Pediatrics of Houston. Please complete and bring with you to your visit.
Consent to Treat a Minor (PDF)
This form is to give consent to examine and treat a minor. Please complete and bring with you to your visit.
Delegation of Consent Form (PDF)
This form allows parents to provide consent for another adult to bring your child into the office and make associated health care decisions. We do require a parent (or legal guardian) be present with valid ID to establish the consent before we will allow another care provider to bring a child in. The authorized adult must present their valid ID and the insurance card of the patient when accompanying the child to the visit.
Please review and understand the office policies. Please sign and bring it with you to your visit.
Notice of Privacy Practices Policy (PDF)
Please review and understand the Notice of Privacy Practices Policy prior to your visit.
New Patient Forms (Spanish)
Formulario de Historia Médica y Familiar (PDF)
Este formulario es para la historia médica pasada y la historia familiar. Por favor complete y traiga con usted a su visita.
Formulario de Liberación de Registro Médico (PDF)
Este formulario es para la divulgación de registros médicos hacia o desde Rainbow Pediatrics de Houston. Por favor complete y traiga con usted a su visita.
Formulario de Consentimiento para Tratar a un Menor (PDF)
Este formulario es para dar su consentimiento para examinar y tratar a un menor. Por favor complete y traiga con usted a su visita.
Formulario de Delegación de Consentimiento (PDF)
Este formulario permite a los padres dar su consentimiento para que otro adulto traiga a su hijo a la oficina y tome decisiones de atención médica asociadas. Requerimos que un padre (o tutor legal) esté presente con una identificación válida para establecer el consentimiento antes de permitir que otro proveedor de atención médica traiga a un niño. El adulto autorizado debe presentar su documento de identidad y el seguro del paciente cuando acompañe al niño a la visita.
Por favor revise y comprenda las políticas de la oficina. Por favor, firme este formulario y lléelo a su visita.
De Prácticas De Privacidad (PDF)
Por favor revise y comprenda el Aviso de prácticas de Privacidad antes de su visita.
Clinical Forms
Clinical Forms (Spanish)
Office Policies
Please review and understand the office policies. Please sign and bring it with you to your visit.
Notice of Privacy Practices Policy (PDF)
Please review and understand the Notice of Privacy Practices Policy prior to your visit.
Office Policies (Spanish)
Por favor revise y comprenda las políticas de la oficina. Por favor, firme este formulario y lléelo a su visita.
De Prácticas De Privacidad (PDF)
Por favor revise y comprenda el Aviso de prácticas de Privacidad antes de su visita.